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舞響詩「田園」てことばチームお申し込みフォーム

    ［対象］小学3年生～高校3年生
    ・ろう者・難聴者で、手話や身体で表現することに興味がある方

    氏名 必須
    ふりがな 必須
    生年月日 必須
    年齢 必須 歳
    性別 必須
    学校名 必須
    学年 必須
    普段のコミュニケーション方法 必須
    郵便番号 必須
    住所 必須
    保護者連絡先 必須 保護者氏名

    ふりがな

    メールアドレス（一番ご連絡の取りやすいアドレスを入力してください）

    電話番号
    緊急連絡先
    *上記、保護者連絡先とは異なる連絡先をご入力ください。    		 電話番号もしくはメールアドレス
    緊急連絡先の続柄
    緊急時の連絡方法の希望必須
    サイズ 必須 バスト cm
    ウエスト cm
    ヒップ cm
    身長 cm
    体重 kg
    頭周り cm
    靴サイズ cm
    送迎について （小学4年生以下の参加者のみ）保護者による送迎をお願いします。
    撮影について 必須 ワークショップや公演中に写真や映像を撮影させていただき、広報物や映像配信等に使用する可能性がございます。予めご了承ください。
    出欠表 必須 全日程について入力ください。
    （基本的には全日程出席が望ましい）
    現段階で調整がつかない日付がある場合は△をお選びいただき、簡単な理由をお書き添えください。
    ・8月1日(金)　15:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・8月8日(金)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・8月18日(月)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・9月6日(土)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・9月7日(日)　13:00～16:00　東京芸術劇場

    ・9月13日(土)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・10月12日(日)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・10月13日(月・祝)　10:00～16:00　新宿文化センター

    ・10月26日(日)　14:00～17:00　FSXホール（くにたち市民芸術小ホール）

    ・11月2日(日)　時間未定　会場調整中

    ・11月3日(月・祝)　時間未定　会場調整中

    ・11月16日(日)　10:00～16:00　東京文化会館

    ・11月22日(土)　公開ゲネプロ　時間未定　国立オリンピック記念青少年総合センター

    ・11月23日(日・祝)　本番　時間未定　国立オリンピック記念青少年総合センター

    *稽古スケジュールや参加の条件は変更になる場合があります。
    *リハーサルの進行状況によって、追加リハーサル参加をお願いする場合があります。
    *11月23日（日）の舞響詩「田園」公演にご出演いただきます。
    　なお、11月22日（土）のゲネプロにもご参加をお願いします。
    *学校の予定にご注意ください。

    写真 必須 ・全身が写っているもの
    ・素顔が分かるもの
    ※添付可能なファイル拡張子（3メガまで）：gif, png, jpg, jpeg
    応募の動機 必須
    参加者本人が入力する場合こちら
    応募の動機
    保護者の方が入力する場合こちら
    これまでに、ダンス等で舞台に立った経験や、音楽・身体表現・手話表現（サインポエム・手話歌等）の体験があれば教えてください。
    通信欄 ＊参加の児童について、配慮すべきこと（コミュニケーションや身体についてなど）や事務局に伝えておきたいことがあれば入力ください。

    ※お申し込み後、完了メールが自動送信されます。お申し込み時に登録するメールアドレスに受信制限をされている場合は、「＠t-bunka.jp」からのメールを受信できるように設定してください。
    ※完了メールが届かない場合は、お問い合わせください。
    ※結果は7月上旬にメールにてお送りいたします。7月14日（月）を過ぎても通知が届かない場合はお問合せください。
    ※結果の内容に関するお問い合わせはお断りしております。
    ※対象の方は舞響詩「田園」ダンスチーム、打楽器チームにもご応募が可能ですが、ご参加いただけるのはいずれか１チームです。(選考方法は各チームにより異なります。)

    [お問い合わせ先]
    東京文化会館 事業係　舞響詩「田園」担当
    TEL.03-3828-2111(平日10:00～17:00) *休館日はお電話が繋がりません。(6/2、6/3)
    dance.beat.sign@t-bunka.jp

    ※ご入力いただいた個人情報は本事業にのみ使用し、他の目的での使用、第三者への提供・開示を行うことはございません。「同意する」にチェックを入れて送信してください。